様式第１９号
病院（診療所・助産所）開設届出事項変更届

年　　月　　日
　（あて先）川口市長
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり、医療法施行令第４条の２第２項又は川口市医療法施行細則第２０条第１項の規定により届け出ます。

名称		
所在地	

電話番号　　　　　　　　　ＦＡＸ番号	
開設年月日	年　　    月　　　　日	
変更事項
（該当事項を○で囲むこと。）	１　管理者の住所及び氏名	
	２　分べんを取り扱う助産所の嘱託医師の住所及び氏名又は嘱託医療機関の住所及び名称（嘱託した旨の書類を含む。）	
変更年月日	年　　    月　　　　日	
変更理由		

変更前		
変更後		

備考　管理者については、免許証の写し及び履歴書を添付すること。