様式第２２号

助産所開設届出事項変更届
　
（あて先）川口市長

住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、医療法施行令第４条第３項又は川口市医療法施行細則第２０条第２項の規定により届け出ます。
名称		
所在地	電話番号　　　　　　  　　ＦＡＸ番号	
開設年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
変更事項（該当事項を○で囲むこと。）	１　開設者の住所及び氏名	
	２　名　　称	
	３　開設場所	
	４　助産師その他の従業者の定員	
	５　敷地の面積及び平面図	
	６　建物の構造概要及び平面図	
	７　妊婦、産婦又はじょく婦の入所室及び入所定員	

変更事項（該当事項を○で囲むこと。）	８　開設者が現に助産所を開設し、若しくは管理し、又は病院、診療所若しくは助産所に勤務するものであるときは、その旨	
	９　開設者が同時に２以上の助産所を開設したものであるときは、その旨	
	10　管理者の住所及び氏名	
	11　業務に従事する助産師の氏名、勤務の日及び勤務時間	
	12　分べんを取り扱う助産所の嘱託医師の住所及び氏名又は嘱託医機関の住所及び名称（嘱託した旨の書類を含む。）	
	13　出張のみによってその業務に従事する助産師（助産を行う者に限る。）にあっては、妊婦等の異常に対応する産科又は産婦人科及び小児科を標ぼうする病院又は診療所の所在地及び名称	
変更年月日	年　　　　月　　　　日	
変　　更　　理　　由		

変　　　　更　　　　前		
変　　　　更　　　　後		
備考１　変更事項が５～７に該当する場合は、平面図を添付すること。
　　２　変更事項が１０又は１１に該当する管理者及び助産師については、免許証の写し及び履歴書を添付すること。