様式第２３号

病院（診療所・助産所）休（廃）止届

年　　月　　日

（あて先）川口市長

住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の　
所在地、名称及び代表者の氏名　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、（病院・診療所・助産所）を（休止・廃止）したので、医療法（第８条の２第２項・第９条第１項）の規定により届け出ます。
名称		
所在地	電話番号　　　　　　ＦＡＸ番号　　　　　　　　	
開設許可・開設年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
許可番号		
休止・廃止の理由		
休止・廃止年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
休止予定期間		
休止期間の措置