様式第２４号

病院（診療所・助産所）再開届

年　　月　　日
（あて先）川口市長

住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の　
所在地、名称及び代表者の氏名　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、（病院・診療所・助産所）を再開したので、医療法第８条の２第２項の規定により届け出ます。
名称		
所在地	電話番号　　　　　　   ＦＡＸ番号　　　　　　 	
開設許可・開設年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
許可番号		
休止届出年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
再開理由		
再開年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
勤務する医師、歯科医師及び薬剤師	
氏　　　　名	職名・職種	免許登録年月日	登録地・番号	摘　　　要