様式第２５号

病院（診療所・助産所）開設者死亡（失踪）届

年　　月　　日　

（あて先）川口市長

　住　　所　　　　　　　　　　　　
　氏　　名　　　　　　　　　　　　
死亡者（失踪者）との続柄　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　
　次のとおり、医療法第９条第２項の規定により届け出ます。
名称		
所在地	電話番号　　　　　 　　ＦＡＸ番号　　　　　　　 	
開設許可・開設年月日	年　　　　月　　　　日	
許可番号		
開設者氏名		
死亡（死亡したものと
みなされた）年月日　　	年　　　　月　　　　日