様式第２６号

開設者以外の者を管理者とする許可申請書

年　　月　　日

（あて先）川口市長

住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の　
所在地、名称及び代表者の氏名　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、医療法第１２条第１項ただし書の許可を申請します。
名称		
所在地	電話番号　　　　　　　ＦＡＸ番号　　　　　	
開設（届出）年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
管理者にしようとする者	住　　所		
	氏　　名		
他の者を管理者とする理由	
備考　管理者にしようとする者の免許証の写し若しくは臨床研修修了登録証又は助産師名簿の謄本及び履歴書を添付すること。