様式第３０号の２

病院医師宿直免除に係る診療体制認定申請書

年　　月　　日

（あて先）川口市長

管理者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　次のとおり、医療法施行規則第９条の１５の２の規定による認定を申請します。

名称		
所在地	
電話番号　　　　　　　ＦＡＸ番号	
診療科目		
病床数	精　神	感染症	結　核	一　般	療　養	合　計	
	床	床	床	床	床	床	
医師を宿直させない理由		
医師が速やかに診療を行える体制の確保状況について	連絡体制		
	連絡を受ける医師の場所		
	医師が適切な診療を行うことができる状態の確保の有無	有　　・　　無	
備考　「医師が適切な診療を行うことができる状態の確保の有無」について、「有」とした場合には、当該事項が確認できる医療機関内の規程や内規等を添付すること。