様式第３０号

地域医療支援病院業務報告書

年　　月　　日

（あて先）川口市長

住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の　
所在地、名称及び代表者の氏名　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、医療法第１２条の２の規定に基づき、　　年度の業務に関して報告します。
名　称	　　　　　　	
所在地	
電話番号　　　　　　　　ＦＡＸ番号	
病　床　数	
精神	感染症	結核	一般	療養	合計	
床	床	床	床	床	床	
施設の構造設備	
施設名	床面積	主要構造	設備概要	
集中治療室	㎡		病床数	　　床	
			人工呼吸装置	有・無	
			その他の救急蘇生装置	有・無	
			心電計	有・無	
			心細動除去装置	有・無	
			ペースメーカー	有・無	
化学、細菌及び病理検査施設	㎡		（主な設備）	
病理解剖室	㎡		（主な設備）	
研究室	㎡		（主な設備）	

講義室	㎡		（主な設備）	
図書室	㎡		（主な設備）	
救急用又は患者輸送用自動車　	救急用　　　　　台	（主な設備）	
	患者輸送用　　　台	（主な設備）	
医薬品情報
管理室　　	［専用室の場合］　　　　床面積　　　　　　　　㎡
［共用室の場合］　　　　　　　　　　　　室と共用	
（注）１　主要構造には、鉄筋コンクリート、簡易耐火、木造等の別を記入すること。
　　　２　主な設備は、主たる医療機器、研究用機器、教育用機器を記入すること。
添付書類
１　紹介患者に対する医療提供及び他の病院又は診療所に対する患者紹介の実績
２　共同利用の実績
３　救急医療の提供の実績
４　地域の医療従事者の資質の向上を図るための研修の実績
５　診療並びに病院の管理及び運営に関する諸記録の体系的な管理方法
６　診療並びに病院の管理及び運営に関する諸記録の閲覧方法及び閲覧の実績
７　医療法施行規則第９条の１９第１項第１号に規定する委員会の開催の実績
８　患者相談の実績