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様式第３０号の２

病院医師宿直免除に係る診療体制認定申請書

年　　月　　日

（あて先）川口市長

管理者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　次のとおり、医療法施行規則第９条の１５の２の規定による認定を申請します。

名称 |
所在地 | 電話番号　　　　　　　ＦＡＸ番号
診療科目 |
病床数 | 精　神 | 感染症 | 結　核 | 一　般 | 療　養 | 合　計
| 床 | 床 | 床 | 床 | 床 | 床
医師を宿直させない理由 |
医師が速やかに診療を行える体制の確保状況について | 連絡体制 |
| 連絡を受ける医師の場所 |
| 医師が適切な診療を行うことができる状態の確保の有無 | 有　　・　　無
備考　「医師が適切な診療を行うことができる状態の確保の有無」について、「有」とした場合には、当該事項が確認できる医療機関内の規程や内規等を添付すること。