様式第３１号

専属薬剤師免除許可申請書

年　　月　　日

（あて先）川口市長

住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の　
所在地、名称及び代表者の氏名　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、医療法第１８条ただし書の許可を申請します。
名称		
所在地	
電話番号　　　　　　　　　ＦＡＸ番号	
開設年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
診療科目		
病床数	室　　床　　　室　　床　　　計　　室　　床	
過去１年間	１日平均外来患者数		１日平均入院患者数		
	１日平均調剤数		
	処方中特に多い薬品名		
専属薬剤師を置かない理由	
	
備考　開設後１月に満たないときは、過去１年間の欄には推定数を記入すること。