様式第３３号

構造設備使用許可申請書

年　　月　　日

（あて先）川口市長

住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の　
所在地、名称及び代表者の氏名　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、構造設備の使用について、医療法第２７条の規定により申請します。　
名　　　　　称		
所　　在　　地	電話番号　　　　　　　　 　ＦＡＸ番号　　　　　　　	
開設（変更）
許可年月日	年　　　　月　　　　日	
許　可　番　号		
診　療　科　目		
許可を受ける建築総面積	㎡　　　　　　　　	

許可を受ける病床（入所）数	
病棟名	階別	病床種別	病室番号	病床数

（入所数）	摘要	

						

						

						

						

						

許可を受ける施設等	
病棟名	階別	種別等	施設の
名称等	面積（㎡）	摘要	

						

						

						

						

						

備考　平面図を添付すること。