様式第３６号

診療用高エネルギー放射線発生装置設置届

年　　月　　日

（あて先）川口市長

管理者　住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、診療用高エネルギー放射線発生装置を設置するので、医療法第１５条第３項の規定により届け出ます。
病院
診療所	名称		
	所在地	電話番号　　　　　ＦＡＸ番号　　　　　	
診療用高エネルギー放射線発生装置に関する事項	製作者名		
	型式及び台数		
	定格出力	電子線	メガ電子ボルト（ＭeＶ）　	
		エックス線	メガボルト（ＭＶ）　　　 	
	用途		
	設置室名		
装置を使用する医師等の氏名及び経歴	氏名	職種	放射線診療に関する経歴	
			免許登録番号	登録年月日	
					
予　定　使　用　開　始　時　期	年　　　　月　　　　日　　　	

診療用高エネルギー放射線発生装置の放射線障害の防止に関する構造設備の概要	発生管容器の利用線錐以外の放射線量
（利用線錐の放射線量の１/１０００）	以下　　・　　超える	
	照射終了直後の不要放射線からの防護措置	有　　　・　　　無	
	放射線発生時の自動表示装置	有　　　・　　　無	
	インターロック装置	有　　　・　　　無	
	エックス線装置の併設	有　　　・　　　無	
	移動型の場合の保管場所		
診療用高エネルギー放射線発生装置使用室の放射線障害の防止に関する構造設備の概要	使　用　の　場　所		
	建　築　物　の　構　造	耐火構造　・　不燃材料	
	使用室の防護物の概要	遮蔽物
遮蔽物
を設ける場所		
		天　　　　　井		
		床		
		周囲の画壁等	（東）　		
			（西）　		
			（南）　		
			（北）　		
			出 入 口 の 扉		
		操　　作　　室	有・（　　　　　　　）	
		監視用モニター等	有　　　・　　　無	
	出入口の数	通常出入口　　　　箇所
非　常　口　　　　箇所	
	使用室の標識	有　　　・　　　無	

診療用高エネルギー放射線発生装置使用室の放射線障害の防止に関する予防措置の概要	放射線障害の防止に必要な注意事項の掲示	患者用　有　　・　　無
職員用　有　　・　　無	
	出入口の使用中自動表示	有　　　・　　　無	
	画壁等外側の実効線量が１ミリシーベルト／週以下となる措置	有　　　・　　　無	
	管理区域	管理区域を設ける場所	別添図面のとおり	
		境界における実効線量が１.３ミリシーベルト／３月以下となる措置	有　　　・　　　無	
		立入制限措置	有　　　・　　　無	
		標　　識	有　　　・　　　無	
	敷地の境界等	敷地内居住区域及び境界における実効線量が２５０マイクロシーベルト／３月以下となる措置	有　　　・　　　無	
		入院患者（診療により被ばくする放射線を除く）の実効線量が１.３ミリシーベルト／３月以下となる措置	有　　　・　　　無	
	その他	取扱者の被ばく測定器具		
備考　１　隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記した診療用高エネルギー放射線発生装置使用室の平面図及び側面図を添付すること。
　　　２　使用室図は、照射方向、発生管の中心から天井、床及び周囲の画壁の外側までの距離（メートル）並びに防護物の材料及び厚さを記入した５０分の１の縮図とすること。
　　　３　遮蔽計算書を添付すること。
　　　４　注意事項、管理区域の標識等の位置を使用室図中に記入すること。
　　　５　使用室画壁外側の放射線量測定結果報告書を添付すること。