様式第３７号

診療用放射線照射装置設置届

年　　月　　日

（あて先）川口市長

管理者　住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、診療用放射線照射装置を設置するので、医療法第１５条第３項の規定により届け出ます。
病院
診療所	名称		
	所在地	電話番号　　　 ＦＡＸ番号　　　 	
診療用放射線照射装置に関する事項	製作者名		
	型式及び個数		
	装備する放射性同位元素の種類		
	装備する放射性同位元素の数量（ベクレル）		
	用途		
	設置室名		
装置を使用する医師等の氏名及び経歴	氏名	職種	放射線診療に関する経歴	
			免許登録番号	登録年月日	
					
予　定　使　用　開　始　時　期	年　　　　月　　　　日　　　	

診療用放射線照射装置の放射線障害の防止に関する構造設備の概要	放射線源収納容器外側の放射線量
７０マイクログレイ／時
（線源から１メートル）	以下　　・　　超える	
	二次電子ろ過板	有　　　・　　　無	
	照射口開閉用遠隔操作装置	有　　　・　　　無	
	放射線発生時の自動表示装置	有　　　・　　　無	
	インターロック装置	有　　　・　　　無	
	エックス線装置の併設	有　　　・　　　無	
診療用放射線照射装置使用室の放射線障害の防止に関する構造設備の概要	使用の場所		
	建　築　物　の　構　造	耐火構造　・　不燃材料	
	使用室の防護物の概要	遮蔽物
遮蔽物
を設ける場所	構造、材料及び厚さ	
		天　　　　　井		
		床		
		周囲の画壁等	（東）　		
			（西）　		
			（南）　		
			（北）　		
			出　入　口　の　扉		
		操　　作　　室	有　・　無（　　　　　）	
		監視用モニター等	有　　　・　　　無	
	出　　入　　口　　の　　数	通常出入口　　　　　箇所
非　常　口　　　　　箇所	
	使　　用　　室　　の　　標　　識	有　　　・　　　無	

治療病室の放射線障害の防止に関する構造設備の概要	建　　築　　物　　の　　構　　造	耐火構造　・　不燃材料	
	遮蔽物
遮蔽物
を設ける場所	構造、材料及び厚さ	
	治療病室の防護物の概要	天　　　　　井		
		床		
		周囲の画壁等	（東）　		
			（西）　		
			（南）　		
			（北）　		
			出　　入　　口　　の　　扉		
			そ　の　他　の　開　口　部		
	出　　入　　口　　の　　数	通常出入口　　　　　箇所
非　常　口　　　　　箇所	
	治　療　病　室　の　標　識	有　　　・　　　無	
貯蔵施設の放射線障害の防止に関する構造設備の概要	貯　　蔵　　の　　方　　法	貯蔵室　　・　　貯蔵箱	
	貯蔵室又は貯蔵箱の場所	別添図面のとおり	
	貯　蔵　施　設　の　構　造	鉄筋コンクリート・金庫
その他（　　　　　　　）	
	貯蔵施設の遮蔽材料		
	貯蔵室の出
入口の構造	出　入　口　の　数	通常出入口　　　　　箇所
非　常　口　　　　　箇所	
		特定防火設備に該当する
防火戸　　　　　　　　	有　　　・　　　無	
		閉　鎖　設　備	鍵・その他（　　　　）	
	貯蔵箱の閉鎖設備	有　　　・　　　無	
	貯蔵容器の遮蔽材料		
	貯蔵物の種類及び数量の表示	有　　　・　　　無	
	標識	有　　　・　　　無	

運搬容器の放射線障害の防止に関する構造設備の概要	容器の構造		
	運搬物の種類及び数量の表示	有　　　・　　　無	
	標　　　　識	有　　　・　　　無	
診療用放射線照射装置使用室の放射線障害の防止に関する予防措置の概要	放射線障害の防止に必要な注意事項の掲示	患者用　　　有　・　無
職員用　　　有　・　無	
	出入口の使用中自動表示	有　　　・　　　無	
	画壁等外側の実効線量が１ミリシーベルト／週以下となる措置	有　　　・　　　無	
	管　理　区　域	管理区域を設ける場所	別添図面のとおり	
		境界における実効線量が１.３ミリシーベルト／３月以下となる措置	有　　　・　　　無	
		立　入　制　限　措　置	有　　　・　　　無	
		標　　　識	有　　　・　　　無	
	敷地の境界等	敷地内居住区域及び境界における実効線量が２５０マイクロシーベルト／３月以下となる措置	有　　　・　　　無	
		入院患者（診療により被ばくする放射線を除く）の実効線量が１.３ミリシーベルト／３月以下となる措置	有　　　・　　　無	
	その他	取扱者の被ばく測定器具		
備考　１　隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記した診療用放射線照射装置使用室、治療病室及び貯蔵室の平面図及び側面図を添付すること。
　　　２　診療用放射線照射装置使用室、治療病室及び貯蔵室の図面は、その各室ごとに照射方向、線源の中心から天井、床及び周囲の画壁の外側までの距離（メートル）並びに防護物の材料及び厚さを記入した５０分の１の縮図とすること。
　　　３　遮蔽計算書を添付すること。	
　　　４　注意事項、管理区域の標識等の位置を使用室図中に記入すること。
　　　５　使用室画壁外側の放射線量測定報告書を添付すること。