様式第３８号

診療用放射線照射器具設置届

年　　月　　日

（あて先）川口市長

管理者　住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、診療用放射線照射器具を設置するので、医療法第１５条第３項の規定により届け出ます。
病院

診療所	名称		
	所在地	電話番号　　　　　ＦＡＸ番号	
診療用放射線照射器具に関する事項	種類						
	型式						
	個数						
	１個あたりの数量（ベクレル）						
	物理的半減期３０日以下のもの	年間使用予定数量（ベクレル）						
		最大貯蔵予定数量（ベクレル）						
		１日最大使用予定数量（ベクレル）						
	用途						
	設置室名						
器具を使用する医師等の氏名及び経歴　　　	氏名	職種	放 射 線 診 療 に 関 す る 経 歴	
			免許登録番号	登録年月日	
					
予定使用開始時期	年　　　　月　　　　日　　　　	
診療用放射線照射器具使用室の放射線障害の防止に関する構造設備の概要　　　　	使　　用　　の　　場　　所		
	建　　築　　物　　の　　構　　造	耐火構造　・　不燃材料	
	使用室の防護物の概要　　	遮蔽物
遮蔽物
を設ける場所	構造、材料及び厚さ	
		天　　　　　　井		
		床		
		　周囲の画壁等	（東）		
			（西）		
			（南）		
			（北）		
			出　　入　　口　　の　　扉		
			そ　の　他　の　開　口　部		
	出　　入　　口　　の　　数	通常出入口　　　　　　　箇所
非　常　口　　　　　　　箇所	
	標　　　　　識	有　　　・　　　無	
治療病室の放射線障害の防止に関する構造設備の概要　	建　　築　　物　　の　　構　　造	耐火構造　・　不燃材料	
	治療病室の防護物の概要	遮蔽物
遮蔽物
を設ける場所	構造、材料及び厚さ	
		天　　　　　　井		
		床		
		周囲の画壁等	（東）		
			（西）		
			（南）		
			（北）		
			出　　入　　口　　の　　扉		
			そ　の　他　の　開　口　部		
	出入口の数	通常出入口　　　　　　　箇所
非　常　口　　　　　　　箇所	
	治　療　病　室　の　標　識	有　　　・　　　無	

貯蔵施設の放射線障害の防止に関する構造設備の概要	貯　　蔵　　の　　方　　法	貯蔵室　・ 　貯蔵箱	
	貯蔵室又は貯蔵箱の場所	別添図面のとおり	
	貯　蔵　施　設　の　構　造	　鉄筋コンクリート・金庫
その他（　　　　　　　　　　）	
	貯蔵施設の遮蔽材料		
	
貯蔵室の出入口の構造	出　入　口　の　数	通常出入口　　　　　　　箇所
非　常　口　　　　　　　箇所	
		特定防火設備に該当する防火戸	有　　　・　　　無	
		閉　　鎖　　設　　備	　鍵・その他（　　　　　）	
	貯蔵箱の閉鎖設備	有　　　・　　　無	
	貯蔵容器の遮蔽材料		
	貯蔵物の種類及び数量の表示	有　　　・　　　無	
	標識	有　　　・　　　無	
運搬容器の放射線障害の防止に関する構造設備の概要	容　　器　　の　　構　　造		
	運搬物の種類及び数量の表示	有　　　・　　　無	
	標識	有　　　・　　　無	
診療用放射線照射器具使用室の放射線障害の防止に関する予防措置の概要　　　	放射線障害防止に必要な注意事項の掲示	患者用　　有　　　・　　　無
職員用　　有　　　・　　　無	
	画壁等外側の実効線量が１ミリシーベルト／週以下となる措置	有　　　・　　　無	
	管理区域	管理区域を設ける場所	別添図面のとおり	
		境界における実効線量が１.３ミリシーベルト／３月以下となる措置	有　　　・　　　無	
		立入制限措置	有　　　・　　　無	
		標識	有　　　・　　　無	
	敷地の境界等	敷地内居住区域及び境界における実効線量が２５０マイクロシーベルト／３月以下となる措置	有　　　・　　　無	
		入院患者（診療により被ばくする放射線を除く）の実効線量が１.３ミリシーベルト／３月以下となる措置	有　　　・　　　無	
	その他	取扱者の被ばく測定器具		
備考　１　隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記した診療用放射線照射器具使用室、治療病室及び貯蔵室の平面図及び側面図を添付すること。
　　　２　診療用放射線照射器具使用室、治療室及び貯蔵室の図面は、その各室ごとに線源の中心から天井、床及び周囲の画壁の外側までの距離（メートル）並びに防護物の材料及び厚さを記入した５０分の１の縮図とすること。
　　　３　遮蔽計算書を添付すること。
　　　４　注意事項、管理区域の標識等の位置を使用室図中に記入すること。
　　　５　使用室等画壁外側の放射線量測定報告書を添付すること。