様式第３９号

診療用放射線照射器具使用予定届

年　　月　　日

（あて先）川口市長

管理者　住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、医療法第１５条第３項の規定により診療用放射線照射器具の翌年における使用予定を届け出ます。
病院
診療所	名称		
	所在地	電話番号　　　　ＦＡＸ番号	
翌年使用予定の診療用放射線照射器具（物理的半減期３０日以下）に関する事項	型　　　　　　式						
	種　　　　　　類						
	個　　　　　　数						
	数　　　　　　量
（ベクレル）						
	最大貯蔵予定数量
（ベクレル）						
	１日最大予定使用数量
（ベクレル）