様式第３号
診療所開設許可申請書

年　　月　　日

（あて先）川口市長

住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の　
所在地、名称及び代表者の氏名　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、医療法第７条第１項の許可を申請します。
名称		
開設場所	電話番号　　　　　　　　　　ＦＡＸ番号　　　　　　　　	
診療科目		
開設目的
維持方法		
開設者が現に病院若しくは診療所を開設しているとき、又は同時に２以上の病院若しくは診療所を開設しようとするものであるときは、その旨		

	
医師	歯科医師	薬剤師	栄養士・
管理栄養士	診療放射線 技 師	臨床・衛生検査技師	歯科技工士	歯科衛生士	看護師
准看護師	助産師	その他	計	
												
敷地面積	㎡	
建物総延面積	㎡	
建物構造面積	棟　　造　　階建て　　　　階　　㎡　計　　㎡	
	棟　　造　　階建て　　　　階　　㎡　計　　㎡	
	棟　　造　　階建て　　　　階　　㎡　計　　㎡	
	その他　　　　　階建て　　　　階　　㎡　計　　㎡	
　　　　（別　紙）	
病床数、病床の種別ごとの病床数、各病室の病床数	
病床種別	病室番号	病床数	病床種別	病室番号	病床数	
		床			床	
		床			床	
		床	計　一般
療養	室
室	床
床	
歯科技工室を設けようとするときは、その構造設備の概要	
開設予定年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
備考　開設者が法人であるときは、定款、寄附行為又は条例を添付すること。