様式第４１号

診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素設置届

年　　月　　日
（あて先）川口市長

管理者　住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素を設置するので、医療法第１５条第３項の規定により届け出ます。
病院
診療所	名称		
	所在地	電話番号　　　　ファクシミリ番号	
診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素に関すること　	種類						
	形状						
	数　　　量（ベクレル）						
	最大貯蔵予定数量
（ベクレル）						
	１日最大使用予定数量
（ベクレル）						
	３月間の最大使用予定数量
（ベクレル）						
	用途						
	設置室名		
診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素を使用する医師等の氏名及び経歴	氏名	職種	放射線診療に関する経歴	
			免許登録番号	登録年月日	
					
予定使用開始時期	年　　月　　日	
診療用放射性同位元素使用室又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用室の放射線障害の防止に関する構造設備の概要	使用の場所	使用室・治療病室
・その他（　　　　　　　　）	
	管理室	有　　　・　　　無	
	 使用室等の区画 	専用便所	有　　　・　　　無	
		処置室	有　　　・　　　無	
		準備室・陽電子準備室	有　　　・　　　無	
		診療室・陽電子診療室	有　　　・　　　無	
		陽電子待機室	有　　　・　　　無	
		患者休養室	有　　　・　　　無	
		陽電子放射断層撮影装置を操作する場所	有　　　・　　　無	
		治療病室	有　　　・　　　無	
	建築物の構造	耐火構造・不燃材料・その他（　　）	
	遮蔽物を設け
る場所
措置事項	天　井	壁	床	出入口	開口部	
	遮蔽物	構造						
		材料						
		厚さ						
	汚染のおそれのある場所の構造措置	突起物・くぼみ	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
		目地・隙間	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
		平滑施工をした表面仕上	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
		耐腐食性・耐浸透性	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
	フード、グローブボックス等	有（　　　　　　　　　　）・無	
	排気設備への連結	有　　　・　　　無	
	準備室に設ける洗浄設備	有　　　・　　　無	
	排水設備への連結	有　　　・　　　無	
	汚染検査に必要な測定器	有　　　・　　　無	
	汚染除去用器材	有　　　・　　　無	
	汚染除去洗浄設備	有　　　・　　　無	
	更衣設備	有　　　・　　　無	
	出入口の数	通常出入口　　　　　　箇所
非　常　口　　　　　　箇所	
	標識	有　　　・　　　無	
治療病室の放射線障害の防止に関する構造設備の概要	建築物の構造	耐火構造・不燃材料	
	治療病室の防護物の概要	遮蔽物
遮蔽物
を設ける場所		
		天井		
		床		
		周囲の画壁等	（東）		
			（西）		
			（南）		
			（北）		
			出入口の扉		
			その他の開口部		
	出入口の数	通常出入口　　　　箇所
非　常　口　　　　箇所	
	治療病室の標識	有　　　・　　　無	
貯蔵施設の放射線障害の防止に関する構造設備の概要	貯蔵方法	貯蔵室　・　貯蔵箱	
	貯蔵室又は貯蔵箱の場所	別添図面のとおり	
	貯蔵施設の構造	鉄筋コンクリート・金庫その他（　　　　　　）	
	貯蔵施設の遮蔽材料		
	貯蔵室の出入口の構造	出入口の数	通常出入口　　　　箇所
非　常　口　　　　箇所	
		特定防火設備に該当する
防火戸　　　　　　　　	有　　　・　　　無	
		閉鎖設備	鍵・その他（　　）	
	貯蔵箱の閉鎖設備	鍵・その他（　　）	
	貯蔵容器の構造等	遮蔽材料		
		空気汚染防止措置	有　　　・　　　無	
		液体のこぼれ防止措置	有　　　・　　　無	
		浸透防止措置	有　　　・　　　無	
		受皿・吸収材	有　　　・　　　無	

貯蔵施設の放射線障害の防止に関する構造設備の概要	貯蔵容器の構造等	貯蔵物の種類及び数量の表示	有　　　・　　　無	
		標識	有　　　・　　　無	
	貯蔵室の標識	有　　　・　　　無	
運搬容器の放射線障害の防止に関する構造設備の概要	気体汚染発生防止措置	有　　　・　　　無	
	液体のこぼれ及び浸透防止措置	有　　　・　　　無	
	受皿・吸収材	有　　　・　　　無	
	運搬物の種類及び数量の表示	有　　　・　　　無	
	標識	有　　　・　　　無	
廃棄施設の放射線障害の防止に関する構造設備の概要	排水設備	構造・容量・槽数	地上式・その他（　　）
　貯留槽　　ｍ3×　　槽
　希釈槽　　ｍ3×　　槽	
		排水監視設備	有　　　・　　　無	
		浸水、浸透及び腐食防止措置	有　　　・　　　無	
		排液採取設備	有　　　・　　　無	
		標識	有　　　・　　　無	
	排気設備	排風機の能力及び基数	ｍ3／時×　　基	
		排気監視設備	有　　　・　　　無	
		気体漏れ、浸透及び腐食防止措置	有　　　・　　　無	
		自動ダンパー装置等	有　　　・　　　無	
		標識	有　　　・　　　無	
	焼　　却　　設　　備	焼却炉	気体漏れ防止等	有　　　・　　　無	
			排気設備に連結	有　　　・　　　無	
			廃棄作業室に連結	有　　　・　　　無	
		廃棄作業室の措置	突起物・くぼみ	有　　　・　　　無	
			目地・隙間	有　　　・　　　無	
			平滑施工をした表面仕上	有　　　・　　　無	
			耐腐食性、耐浸透性	有　　　・　　　無	
			フード、グローブボックス等の排気設備に連結	有　　　・　　　無	
			標識	有　　　・　　　無	
		汚染検査室	最も適した場所に設置	有　　　・　　　無	
			突起物・くぼみ	有　　　・　　　無	
			目地・隙間	有　　　・　　　無	
			平滑施工をした表面仕上	有　　　・　　　無	
			耐腐食性・耐浸透性	有　　　・　　　無	
廃棄施設の放射線障害の防止に関する構造設備の概要	焼却設備	汚染検査室	洗浄設備、更衣設備	有　　　・　　　無	
			汚染検査に必要な測定器	有　　　・　　　無	
			汚染除去用器材	有　　　・　　　無	
			標識	有　　　・　　　無	
	保管廃棄設備	外部と区画された構造	有　　　・　　　無	
		閉鎖設備	有　　　・　　　無	
		耐火構造の措置	有　　　・　　　無	
		空気汚染防止措置	有　　　・　　　無	
		漏水、浸透及び腐食防止措置	有　　　・　　　無	
		標識	有　　　・　　　無	
使用室、貯蔵施設、廃棄施設及び治療病室の放射線障害の防止に関する予防措置の概要	放射線障害に必要な注意事項の掲示	患者用　　　有　・　無
職員用　　　有　・　無	
	画壁等外側の実効線量が１ミリシーベルト／週以下となる措置	有　　　・　　　無	
	管理区域	管理区域を設ける場所	別添図面のとおり	
		境界における実効線量が１.３ミリシーベルト／３月以下となる措置	有　　　・　　　無	
		空気中の放射性同位元素の濃度が医療法施行規則別表第３又は別表第４に定める濃度限度の１／１０以下となる措置	有　　　・　　　無	
		放射性同位元素によって汚染される物の表面密度が医療法施行規則別表第５に定める表面密度の１／１０以下となる措置	有　　　・　　　無	
		立入制限措置	扉・他（　　　　　　）	
		標識	有　　　・　　　無	
	敷地の境界等	敷地内居住区域及び境界における実効線量が２５０マイクロシーベルト／３月以下となる措置	有　　　・　　　無	
		入院患者（診療により被ばくする放射線を除く。）の実効線量が１.３ミリシーベルト／３月以下となる措置	有　　　・　　　無	
	その他	取扱者被ばく防止用取扱器具	遮蔽用器具・
その他（　　　　　　）	
		取扱者被ばく測定用器具		
備考　１　隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記した診療用放射線同位元素使用施設又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用施設（使用室、貯蔵施設及び廃棄施設）及び治療病室の平面図及び側面図を添付すること。
　　　２　使用室、貯蔵施設、廃棄施設及び治療病室図は、各室ごとに線源の位置、線源から天井、床及び周囲の画壁の外側までの距離（メートル）並びに防護物の材料、厚さ及び表面の仕上材料を記入した５０分の１の縮図とすること。
　　　３　遮蔽計算書を添付すること。
　　　４　排水及び排気の系統を示す廃棄施設図を添付すること。
　　　５　注意事項、管理区域の標識等の位置を記入すること。
　　　６　使用室等画壁外側の放射線量測定報告書を添付すること。