様式第４３号

診療用エックス線装置等変更届

年　　月　　日

（あて先）川口市長

管理者　住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、医療法第１５条第３項の規定により届け出ます。
病　院
診療所	名称		
	所在地	電話番号　　　　　　　　ＦＡＸ番号　　　　　　　　	
変更理由		
変更年月日	　　　　　　年　　月　　日	
変　　　更　　　事　　　項	変　更　前		
	変　更　後		
備考　装置等の更新又は増設の場合は、各設置届様式に記入し添付すること。