様式第４４号

診療用エックス線装置等廃止届

年　　月　　日　

（あて先）川口市長

管理者　住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、医療法第１５条第３項の規定により届け出ます。
病　院
診療所	名称		
	所在地	電話番号　　　　　　ＦＡＸ番号　　　　　　　	
廃止した装置・器具・機器	装置等の名称		
	製作者名		
	型式		
廃止した診療用放射性同位元素	種類						
	形状						
	個数						
廃止年月日	年　　月　　日	
廃止理由		
廃止後の処分方法		
廃止後の使用室等の用途