様式第４号

助産所開設許可申請書

年　　月　　日　

（あて先）川口市長

住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の　
所在地、名称及び代表者の氏名　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり、医療法第７条第１項の許可を申請します。
名称		
開設場所	電話番号　　　　　　　ＦＡＸ番号	
従　　業　　者　　定　　員	
助 産 師	嘱託医師	看 護 師	そ の 他	事 務 員	計	
						
　　　敷地の平面図
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（別　紙）
　　　建物の構造概要及び平面図	

敷地面積	㎡	
建物総延面積	㎡	
建物構造面積	　　　　　　棟　　造　　階建て　　　　階　　㎡　計　　㎡	
	　　　　　　棟　　造　　階建て　　　　階　　㎡　計　　㎡	
	　　　　　　棟　　造　　階建て　　　　階　　㎡　計　　㎡	
	その他　　　　　　造　　階建て　　　　階　　㎡　計　　㎡	
産婦又はじょく婦の入所定員	
棟	室	母子	
棟	室	母子	
棟	室	母子	
開設予定年月日	年　　　月　　　日	
備考　開設者が法人であるときは、定款、寄附行為又は条例を添付すること。