様式第８号

助産所開設許可事項一部変更許可申請書

年　　月　　日

（あて先）川口市長

　住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の　
所在地、名称及び代表者の氏名　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、医療法第７条第２項の許可を申請します。
名　　　　　称		
所　　在　　地	電話番号　　　　　　　　　　ＦＡＸ番号　　　　　　　　　	
開設許可年月日	年　　月　　日	許可番号		

変　更　事　項（該当事項を○で囲むこと。）	１　助産師その他の従業者の定員

２　敷地の面積及び平面図

３　建物の構造概要及び平面図

４　妊婦、産婦又はじょく婦の入所室及び入所定員	
変更理由		
変更前		
変更後		
備考　変更事項が２～４に該当する場合は、平面図を添付すること。