様式第１号
美容所開設届出書兼構造設備検査請求書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

　（あて先）川口市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり美容所を開設したいので届け出ます。また、構造設備についての検査を請求します。

１	美容所の名称（屋号）		
２	美容所の所在地	

電話番号	
３	開設予定年月日	　年　　　月　　　日	
４	構造及び設備の概要	構造設備の仕様書	
		施設の平面図	
		設備の配置図	
５	管理美容師を置く場合	氏　名		
		住　所		
６	美容師	氏　名		
		登録番号		
		結核、皮膚疾患等の有無		
７	その他の従業者の氏名		
８	同一の場所で開設する理容所がある場合は、その名称（開設予定の場合は、その年月日）	

（開設予定：　　　　年　　月　　日）	

添付書類
　　１　管理美容師を置く場合は、管理美容師講習会修了証書の写し
２　美容師につき、美容師法施行規則第１９条第２項の診断書
　　３　開設者が外国人の場合は、美容師法施行規則第１９条第４項の住民票の写し
　　

その他の提出書類一覧
　・案内図
　・開設者が法人の場合は登記事項証明書

注　美容師免許証及び管理美容師講習会修了証書は原本を提示してください。