様式第１１号
出　張　美　容　廃　業　届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　（あて先）川口市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり出張美容を廃業したので届け出ます。

出張美容届出年月日	年　　月　　日	
廃業年月日	年　　月　　日