様式第３号
美　容　所　廃　止　届
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　（あて先）川口市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり美容所を廃止したので届け出ます。

美容所の名称（屋号）		
美容所の所在地		
廃止年月日	年　　　月　　　日	
　
　
提出書類　美容所確認済書