様式第1号
(表)
墓地等経営(変更)計画協議書

年　　月　　日

　(あて先)川口市長

名称　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　川口市墓地等の経営の許可等に関する条例第3条第1項(第15条において準用する場合を含む。)の規定により、次のとおり協議します。	
墓地等の名称	□　墓地
□　納骨堂
□　火葬場	
墓地等の所在地	　	地目	　	
協議の区分	　　　　□　経営　　　　　□　変更	
標識設置予定日	年　　　月　　　日	
説明会開催予定日	年　　　月　　　日	
申請予定日	年　　　月　　　日	
工事着手予定日	年　　　月　　　日	
工事完了予定日	年　　　月　　　日	
事務処理欄(この欄は、記入しないでください。)	

(裏)
墓地等の構造設備(施設等)の概要	敷地面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　m2	
	建築面積	□　納骨堂　　　　　　　　　　　　　m2	
		□　火葬場　　　　　　　　　　　　　m2	
		□　管理棟　　　　　　　　　　　　　m2	
	延床面積	□　納骨堂　　　　　　　　　　　　　m2	
		□　火葬場　　　　　　　　　　　　　m2	
		□　管理棟　　　　　　　　　　　　　m2	
	階数	地上　　　　　　階　地下　　　　　　階	
	墓地	区画数	　　　　　　　　　　　　　　　　　区画	
		駐車台数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　台	
		緑地率	　　　　　　　　　　　　　　％(緑地面積／敷地面積×100)	
		墓地形態	□　埋葬(土葬)なし　　□　埋葬(土葬)あり	
	納骨堂	収蔵可能数　　　　　　　　　　　　　体	
		駐車台数　　　　　　　　　　　　　　台	
　※欄は、変更の場合のみ既存の墓地等の構造設備(施設等)の概要を記入してください。	
※　　既存の墓地等の構造設備(施設等)の概要	敷地面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　m2	
	建築面積	□　納骨堂　　　　　　　　　　　　　m2	
		□　火葬場　　　　　　　　　　　　　m2	
		□　管理棟　　　　　　　　　　　　　m2	
	延床面積	□　納骨堂　　　　　　　　　　　　　m2	
		□　火葬場　　　　　　　　　　　　　m2	
		□　管理棟　　　　　　　　　　　　　m2	
	階数	地上　　　　　　階　地下　　　　　　階	
	墓地	区画数	　　　　　　　区画(現に使用している区画数　　　　　　　　区画)	
		駐車台数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　台	
		緑地率	　　　　　　　　　　　　　　％(緑地面積／敷地面積×100)	
		墓地形態	□　埋葬(土葬)なし　　□　埋葬(土葬)あり	
	納骨堂	収蔵可能数　　　　　体(現に収蔵している数　　　　　　　　　体)	
		駐車台数　　　　　　台	
経営(変更)の理由