様式第12号
墓地等変更届

年　　月　　日

　(あて先)川口市長

名称　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　川口市墓地等の経営の許可等に関する条例第16条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。	
墓地等の名称	□　墓地
□　納骨堂
□　火葬場	
墓地等の所在地	　	
変更の内容	　	
変更の理由	　	
変更予定日	年　　　月　　　日　　　　　	
事務処理欄(この欄は、記入しないでください。)