様式第14号
墓地(火葬場)新設(変更・廃止)届

年　　月　　日

　(あて先)川口市長

名称　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　次のとおり(都市計画事業・土地区画整理事業・住宅街区整備事業)により(墓地・火葬場)を(新設・変更・廃止)するので、届け出ます。	
都市計画事業、土地区画整理事業又は住宅街区整備事業の名称	　	
墓地又は火葬場	名称	□　墓地
□　火葬場	
	所在地	　	
墓地	敷地面積	m2	地目	　	区画数	区画	
火葬場	敷地面積	m2	地目	　	
	延床面積	m2	火葬炉数	炉	
事務処理欄(この欄は、記入しないでください。)