様式第16号
墓地等管理者設置(変更)届

年　　月　　日

　(あて先)川口市長

名称　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　墓地、埋葬等に関する法律第12条の規定により、次のとおり届け出ます。	
墓地等の名称	□　墓地
□　納骨堂
□　火葬場	
墓地等の所在地		
管理者の本籍	　　　　　　　　都・道・府・県	
管理者の住所		
管理者の氏名	年　　月　　日生	
設置・変更年月日	□　設置
年　　月　　日　　　　　
□　変更	
事務処理欄(この欄は、記入しないでください。)