様式第１号
クリーニング所開設届
年月日
（あて先）川口市長
住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名	

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

本籍　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　年　　月　　日　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
次のとおり開設したいので届け出ます。
１	クリーニング所の名称（屋号）		
２	クリーニング所の所在地	電話番号	
３	開設予定年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
４	構造設備の概要	　構造設備の仕様書		
		施設の平面図		
		　設備の配置図		
５	管理人を置く場合	本籍		
		住所		
		氏名		
		生年月日	年　月　日	
６	従事者中にクリーニング師のある場合	本籍		
		住所		
		氏名		
		生年月日	年月日	
		登録番号		
７	従事者数		
８	営業の種別（該当するものを○で囲む。）	１ 洗濯物の受取、処理及び引渡しを行うクリーニング所
２ リネンサプライ業を行うクリーニング所
３ 洗濯物の受取及び引渡しのみを行うクリーニング所	
９	クリーニング業法第３条第３項第５号に規定する洗濯物の取扱いの有無	有　・　無	

添付書類　
市内で他にクリーニング所を開設し、又は無店舗取次店を営んでいるときは、当該
クリーニング所又は無店舗取次店ごとに、名称、クリーニング所の所在地又は無店舗
取次店の業務用車両の保管場所及び自動車登録番号若しくは車両番号、従事者数並び
に従事者中にクリーニング師のある場合はその氏名を記載した書類
　　
その他の提出書類一覧
　・構造設備の仕様書
　・施設の平面図
　・設備の配置図
　・案内図
　・クリーニング師を置く場合はクリーニング師免許証の写し（原本持参のこと）
　・法人の場合は登記事項証明書