様式第４号
クリーニング営業変更（廃止）届
年月日
（あて先）川口市長
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

電話番号

次のとおり変更（廃止）したので、届け出ます。
名称（屋号）		
所在地（無店舗取次店にあっては、業務用車両の保管場所）		
変更事項		
変更内容（廃止の場合は、その理由）	変更前		
	変更後		
変更（廃止）年月日	年月日	

提出書類一覧
・クリーニング師を置いた場合又は変更した場合はクリーニング師免許証の写し（原本持参のこと）
・構造設備を変更した場合は構造設備の仕様書、施設の平面図及び設備の配置図
・法人の代表者、名称、事務所所在地を変更した場合は登記事項証明書
・その他変更があった場合はその内容を明らかにした書類

注・管理人を置いた場合又は変更した場合は変更内容欄に管理人の氏名、本籍及び生年月
日を記載すること。
　・クリーニング師を置いた場合又は変更した場合は変更内容欄に氏名、本籍、住所、生
年月日及び登録番号を記載すること。