様式第11号
動物の飼養(収容)の停止(廃止)届
年　　月　　日
　　(あて先)川口市長
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり動物の飼養（収容）を停止（廃止）したので、届け出ます。
1	施設の所在地	　	
2	許可年月日及び番号	年　　月　　日　指令　　第　　　号　　　	
3
	停止又は廃止した動物の種類及び数	　	
4
	停止期間又は廃止年月日	　	
5	停止又は廃止の理由