様式第１号
興行場営業許可申請書
年　　月　　日

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

（あて先）川口市長

住　　所 　　　　　　　　　　 　 　
氏　　名　　　　　　　　       　　

電話番号　 　　　　                
次のとおり営業の許可を受けたいので、申請します。
１	興行場の名称		
２	興行場の所在地	
電話番号	
３	営業開始予定日	　　　　　　　　年　　　　月　　　日	
４	仮設又は臨時の興
行場の興行期間	　年　  月　　日から    年　　月　 　日まで	
５	興行場の種別	　映画館　　スポーツ施設　　その他（　　 　　　　）	
６	入場定員数	椅子席　人	座り席　人	立見席　人	計　　　人	
７	興行場の構造設備		
８	衛生に関する業務に
係る責任者の氏名		
９	川口市興行場の設置場所及び構造設備並びに衛生措置の基準を定める条例第３条ただし書の規定による構造設備の基準の一部適用除外を求める場合	基　準		
		理　由		
１０	地方自治法第２４４条の２第３項の規定に基づき、指定管理者に興行場の管理を行わせる場合にあっては、当該指定管理者	名　称		
		代表者
の氏名		

添付書類
　１　建物の配置図、各階の平面図、観覧席の配置図及び便所等の位置を示す図面
　２　周囲２００メートル以内の排水路及び住宅等の状況を示す見取図
　３　法人の場合は、定款又は寄附行為の写し
　　

その他の提出書類一覧
・構造設備の仕様書
・法人の場合は、登記事項証明書
・建築基準法に適合する旨の書類（建築基準法第７条第５項の規定による検査済証等）の写し
・消防法令に適合する旨の書類（消防法令適合通知書等）の写し