様式第５号

興行場営業相続承継届

年　　月　　日

（あて先）川口市長

住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　

被相続人との続柄　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり相続により営業者の地位を承継したので、届け出ます。

被相続人の氏名		
被相続人の住所		
相続開始の年月日	年　　　月　　　日	
興行場の名称		
興行場の所在地		
　
　添付書類
　　１　戸籍謄本（戸籍全部事項証明書）又は法定相続情報一覧図の写し
　　２　相続人が２人以上ある場合において、その全員の同意により営業者の地位を承継すべき相続人として選定された者にあっては、その全員の同意書