様式第６号

興行場営業合併（分割）承継届

年　　月　　日　

（あて先）川口市長

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　　
名称及び代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり法人の合併（分割）により営業者の地位を承継したので、届け出ます。

合併により消滅した法人又は分割前の法人	名称		
	主たる事務所の所在地		
	代表者
氏　名		
合併又は分割の年月日	       　　  　年 　　　月　　　日	
興行場の名称		
興行場の所在地		

　添付書類
　　合併後存続する法人若しくは合併により設立した法人又は分割により営業を承継した法人の定款又は寄附行為の写し

　その他の提出書類
・合併後存続する法人又は合併により設立される法人の登記事項証明書
・分割により営業者の地位を承継する法人の登記事項証明書