様式第４号

興行場営業譲渡承継届

年　　月　　日　

（あて先）川口市長

住　　所 　　　　　　　　　　 　 　
氏　　名　　　　　　　　       　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

電話番号　 　　　　                

　次のとおり興行場営業の譲渡により営業者の地位を承継したので、届け出ます。

譲渡人の氏名（法人にあっては名称及び代表者氏名）		
譲渡人の住所（法人にあっては主たる事務所の所在地）		
譲渡の年月日	       　　  　年 　　　月　　　日	
興行場の名称		
興行場の所在地		

　添付書類
１　興行場営業の譲渡が行われたことを証する書類
２　届出者が法人の場合は、定款又は寄附行為の写し

その他の提出書類
・	　届出者が法人の場合は、登記事項証明書