衛生講習に係る講師派遣依頼書

年　　月　　日

（あて先）川口市保健所長

　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名　
　
　次のとおり、食品衛生に係る衛生教育を実施したく、講師派遣を依頼します。
希望する講習内容	１．	食中毒予防
２．	HACCPについて
３．	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

希望日時	第1希望	年　月　日（　）	時　～　　時	
	第2希望	年　月　日（　）	時　～　　時	
	第3希望	年　月　日（　）	時　～　　時	
会　場
（所在地）	

（川口市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
対象	１．	調理従事者
２．	市民（成人）
３．	市民（子ども）（未就学児・小学生・中学生・高校生）
４．	その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
参加予定人数	　　　　　人	
希望講習会形式
希望する項目に☑	□	パンフレット・リーフレットによる講義	
	□	パワーポイント等スライドを使用した講義	
	□	DVD上映	
	□	手洗いチェッカー (手洗設備が必要です。)	
	□	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
会場設備について	プロジェクター（有・無）
スクリーン（有・無）
パソコン（有・無）
DVDプレイヤー（有・無）	
担当者	担当部署：
氏名：　　　　　　　　
連絡先電話番号：　　　　
（連絡のつく時間帯：日中・　時～　時）