様式第１号

公衆浴場営業許可申請書

年　　月　　日
（あて先）川口市長

住　　所　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

生年月日　　　　　　年　　月　　日　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり公衆浴場の経営の許可を受けたいので、公衆浴場法施行規則第１条の規定により申請します。
１	公衆浴場の名称		
２	公衆浴場の所在地	
　　　　　　　　　　　　　　
電話番号	
３	営業開始予定日	年　　　月　　　日	
４	公衆浴場の種類	温湯　・　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
５	公衆浴場の種別	一般　・　その他（　風営法　・　熱気等　・　その他　）	
６	構造設備		
７	使用水の別	水道水・井戸水・温泉
その他（　　　　　）	８	入浴料金	大人　　　　　
中人　　　　　
小人　　　　　
共通　　　　　	
９	川口市公衆浴場の設置場所及び構造設備の基準等を定める条例第６条の規定による措置基準の緩和を求める場合	規定		
		理由		
１０	川口市公衆浴場法施行細則第１０条第１項ただし書又は第２項ただし書の規定による水質基準の一部適用除外を求める場合	基準		
		理由		
１１	地方自治法第２４４条の２第３項の規定に基づき、指定管理者に公衆浴場の管理を行わせる場合にあっては、当該指定管理者	名称		
		代表者の氏名		
１２	申請理由	新規　・　新築又は改築　・　土地収用	

添付書類
１　公衆浴場の本屋の中心からおおむね半径４００メートルの区域内に存する公衆浴場、主要建物及び道路を示す見取図（３，０００分の１の縮図）
２　一般公衆浴場の本屋の中心から４００メートルの区域内に他の一般公衆浴場が存する場合は、本屋の最も近い部分間の直線距離の実測図（５００分の１の縮図）
３　原湯、原水、上がり用湯及び上がり用水の水質検査の結果を記載した書面の写し
４　法人の場合は、定款又は寄附行為の写し
５　温泉の含有物質又は医薬品等を原料とした薬湯を使用する場合は、その物質又は医薬品等の名称、成分、用法、用量及び効能を記した書類

備考　川口市公衆浴場の設置場所及び構造設備の基準等を定める条例第３条第３項各号のいずれかに該当する場合は、添付書類２の添付を省略することができます。

その他の提出書類一覧
・構造設備の仕様書
・建物の配置図、施設の立面図及び設備の配置図
・入浴設備の給排水の配管図及び循環系統図
・法人の場合は、登記事項証明書
・建築基準法に適合する旨の書類（建築基準法第７条第５項の規定による検査済証等）の写し
・消防法令に適合する旨の書類（消防法令適合通知書等）の写し