様式第１１号

衛生管理の責任者変更届

年　　月　　日

（あて先）川口市長

住　　所　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

電話番号　　　　　　　　　　　　　

次のとおり衛生管理の責任者を変更したので、川口市公衆浴場の設置場所及び構造設備の基準等を定める条例第７条の規定により届け出ます。

公衆浴場の名称		
公衆浴場の所在地		
責任者の氏名	フリガナ		
	変更前		
	フリガナ		
	変更後		
責任者の変更年月日	年　　月　　日	
変更理由