様式第４号

公衆浴場営業承継届（譲渡）

年　　月　　日

（あて先）川口市長

住　　所　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

生年月日　　　　　　年　　月　　日　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり浴場業の譲渡によって営業者の地位を承継したので、公衆浴場法第２条の２第２項の規定により届け出ます。
譲渡人の氏名（法人にあっては名称及び代表者氏名）		
譲渡人の住所（法人にあっては主たる事務所の所在地）		
譲渡の年月日	年　　月　　日	
公衆浴場の名称		
公衆浴場の所在地		

添付書類
１　浴場業の譲渡が行われたことを証する書類
２　届出者が法人の場合は、定款又は寄附行為の写し

　その他の提出書類
　　届出者が法人の場合は登記事項証明書