様式第５号

公衆浴場営業承継届（相続）

年　　月　　日

（あて先）川口市長

住　　所　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　　　年　　月　　日

被相続人との続柄　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　

次のとおり相続によって営業者の地位を承継したので、公衆浴場法第２条の２第２項の規定により届け出ます。

被相続人の氏名		
被相続人の住所		
相続開始の年月日	年　　月　　日	
公衆浴場の名称		
公衆浴場の所在地		

添付書類
１　戸籍謄本（戸籍全部事項証明書）又は法定相続情報一覧図の写し
２　相続人が２人以上ある場合において、その全員の同意により営業者の地位を承継すべき相続人として選定された者にあっては、その全員の同意書