構　造　設　備　等　の　概　要
１　プール設備の概要（プールが複数ある場合は、プールごとに作成してください。）
プールの名称		容　積　　　　ｍ3	
大きさ	縦　　　ｍ・横　　　ｍ　：　最深　　　ｍ・最浅　　　ｍ	
床の構造	本体（コンクリート・タイル・　　　　　　　　　　　　　　）
プールサイド（コンクリート・タイル・　　　　　　　　　　）	
使用水	水道水・井戸水・その他（　　　　　　）	温度調節（有・無）	
排（環）水口	場所	寸　　法
（ｃｍ）	金網　・　格子蓋等	固　定　金　具	吸い込み
防止金具
等の有無	
			材　質	寸　　　法
（ｃｍ）	種　類	材　質	数		
	①		×		×				有・無	
	②		×		×				有・無	
	③		×		×				有・無	
	④		×		×				有・無	
	⑤		×		×				有・無	
ろ過器	式
（メーカー名：　　　　　）	能力	ろ材	
消毒設備		消毒薬		
２　収容定員
収容定員	人	
３　附帯設備等の概要
附帯設備	洗浄設備	箇所	個	型式	
	洗面設備等	水栓　　　個	湯　栓　　　個	洗眼器	個	
	上がり用シャワー	個		
	洗　面　等　の　用　水	水道水（直結・貯水槽）・井戸水・その他（　　）	
	便　所	男	大　　　　個	小　　　　個	手洗い　　　　　　個	
		女	大　　　　個		手洗い　　　　　　個	
	更衣室		面積	床の構造	衣類容器	下足箱	
		男	㎡		個	個	
		女	㎡		個	個	
その他の設備	救命具等	内容・配置	
	採暖室・採暖槽	有・無	概要	
	その他		

４　プールの平面図　　プールの本体（排（環）水口の位置を含む。）、プール
ルサイド、洗浄設備、うがい設備、洗面設備、洗眼設備、
上がり用シャワー等主要な設備を記入すること。
５　プールの断面図（最深・中・最浅の位置の水深を記入すること。）
６　施設配置図　　プール、消毒・浄化設備、更衣室、便所、資材保管管理設備、
監視所、採暖室・採暖槽等を記入すること。