様式第４号
プール休場・再開・廃止届
年　　月　　日
（あて先）川口市長
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号
次のとおり、プールを休場（再開・廃止）するので、川口市プールの施設、維
持管理及び水質に関する基準等を定める要綱第７条の規定により届け出ます。
プールの所在地		
プールの名称		
休場・再開・廃止の
年月日	年　　月　　日	
休場・再開・廃止の
理由