様式第１号
プール使用開始届
年　　月　　日
（あて先）川口市長
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号
次のとおり、プールの使用を開始したいので、川口市プールの施設、維持管理
及び水質に関する基準等を定める要綱第３条第１項の規定により届け出ます。
プールの名称		
プールの所在地		
プールの構造設備の概要		
通年プール・季節プールの別	通年プール　・　季節プール	
プールの使用開始年月日	年　　月　　日	
プールの使用時間	午前・午後　時　分　～　午前・午後　時　分	
季節プールの予定使用期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日	
管理責任者等の
概要	管理責任者の氏名		
	衛生管理者の氏名		
	監視員	専任　　　　人	兼任　　　人	
	救護員	専任　　　　人		
地方自治法第２４４条の２第３項の規定により、指定管理者にプールの管理
を行わせる場合にあっては、当該指定管理者の名称及びその代表者の氏名	
名称		
代表者の氏名		
都市公園法施行令第５条第４項に規定する運動施設としてのプール又は社会
体育施設としてのプールの別	
運動施設としてのプール　・　社会体育施設としてのプール	
国、地方公共団体、独立行政法人その他の公的機関が設置する訓練用その他
の特定の用途に使用されるプールにあっては、その用途	
用途：