様式第２号
プール使用開始届出事項変更届
年　　月　　日
（あて先）川口市長
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号
次のとおり、プール使用開始届出事項を変更した（する）ので、川口市プール
の施設、維持管理及び水質に関する基準等を定める要綱第３条第３項（第４項）
の規定により届け出ます。
プールの所在地		
プールの名称		
変更事項	変更前		
	変更後		
変更年月日	年　月　日	
変更理由		
添付書類（構造設備の変更に係る場合）
１　プールの主な施設の位置を明らかにする平面図
２　プールの主な構造を明らかにする平面図、断面図及び仕様書
３　給水管及び配水管の布設状況を明らかにする平面図及び断面図
４　プールの水として、水道水以外の水を使用する場合は、水質検査成績書