様式第５号
プ　ー　ル　水　水　質　検　査　結　果　報　告　書
年　　月　　日
（あて先）川口市長
所在地　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
プールの名称	検査年月日	採水地点	水素イオン
濃度	濁度	過マンガン
酸カリウム
消費量	遊離残留
塩素濃度	大腸菌	一般細菌	備考	
		ＮＯ．１								
		ＮＯ．２								
		ＮＯ．３								
		ＮＯ．４								
		ＮＯ．１								
		ＮＯ．２								
		ＮＯ．３								
		ＮＯ．４								
		ＮＯ．１								
		ＮＯ．２								
		ＮＯ．３								
		ＮＯ．４