様式第１０号
入浴設備衛生管理の責任者選任届
年　　月　　日
（あて先）川口市長
住　　所

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

 
電話番号
次のとおり入浴設備に係る衛生管理の責任者を選任したので、届け出ます。
営業施設の名称		
営業施設の所在地		
フ　リ　ガ　ナ		
責任者の氏名		
責任者の選任年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日