様式第１１号
入浴設備衛生管理の責任者変更届
年　　月　　日　
（あて先）川口市長

住　　所

氏　　名　　　　 　　　　  　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

 
電話番号                        　

次のとおり入浴設備に係る衛生管理の責任者を変更したので、届け出ます。
営業施設の名称		
営業施設の所在地		
責任者
の氏名	フリガナ		
	変更前		
	フリガナ		
	変更後		
責任者の変更年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
変更理由