様式第４号
旅館業承継承認申請書（譲渡）
年　　月　　日
　（あて先）川口市長

譲受人　 住　　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　年　　月　　日　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

譲渡人 　住　　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　年　　月　　日　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
次のとおり営業者の地位の承継について承認を受けたいので、申請します。

譲渡の予定年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　日	
営業施設の名称		
営業施設の所在地		
旅館業法第３条第２項各号に該当することの有無及び該当するときは、その内容	有・無		
添付書類
１　旅館業の譲渡を証する書類
２　譲受人が法人の場合は、定款又は寄附行為の写し及び登記事項証明書
３　施設の敷地の周囲おおむね１５０メートルの区域内に存する法第３条第３項各号に掲げる施設、主要建物及び道路を示す見取図