様式第５号
旅館業承継承認申請書（合併・分割）
年　　月　　日
（あて先）川口市長
主たる事務所の所在地
名称及び代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　
電　　話　　番　　号
次のとおり営業者の地位の承継について承認を受けたいので、申請します。
合併により消滅する法人又
は分割前の法人	名　　　称		
	主たる事務
所の所在地		
	代表者氏名		
合併後存続する法人若しく
は合併により設立される法
人又は分割により旅館業を
承継する法人	名　　　称		
	主たる事務
所の所在地		
	代表者氏名		
合併又は分割の予定年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　日	
営業施設の名称		
営業施設の所在地		
旅館業法第３条第２項各号に該当することの有無及び該当するときは、その内容	有・無		
添付書類　１　合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分
割により旅館業を承継する法人の定款又は寄附行為の写し
２　施設の敷地の周囲おおむね１５０メートルの区域内に存する法
第３条第３項各号に掲げる施設、主要建物及び道路を示す見取図