別紙施設概要

施設名		記入年月日	年　　月　　日	
所在地		
設置者
(所有者)	氏名　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　	
管理形態	自主	氏名	常勤　・　非常勤	
		住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
	委託	名称	常勤　・　非常勤	
		所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
建築物概要	主な用途	共同住宅・事務所・店舗・学校・病院・工場・その他（　　　　　　　　　　　　　）	
	竣工年月	年　　月	階　数	地上　　階　地下　　階	
	建築構造	鉄筋コンクリート・鉄骨コンクリート・木造・鉄骨・その他（　　　　　　　　　　）	
	敷地面積	㎡	延床面積	㎡	
	給水
開始日	年　　月　　日	建築物
衛生法	該当　・　非該当	
設備概要	受水槽	設置場所	屋内・屋外	設置方式	地上式・地下式・半地下式	
		設置基数	基	容量		
		有効容量	合計　　　　　　
（　　　　　　　　縦　　　　　ｍ×横　　　　　ｍ×有効水深　　　　ｍ）
（　　　　　　　　縦　　　　　ｍ×横　　　　　ｍ×有効水深　　　　ｍ）
（　　　　　　　　縦　　　　　ｍ×横　　　　　ｍ×有効水深　　　　ｍ）	
		材　　質	鉄筋コンクリート・鋼・ＦＲＰ・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	高置水槽	設置場所	屋内・屋外	容量		
		設置基数	基		
		材　　質	鉄筋コンクリート・鋼・ＦＲＰ・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	配管材質	鋼管・亜鉛メッキ鋼管・塩化ビニール管・その他（　　　　　　　　　　　　　）	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（整理番号：　　　　）